Menopozda Hormon Tedavisi: Biyoeş Hormonlar ve Hormon Replasman Tedavisi

Menopozda Hormon Tedavisi: Biyoeş Hormonlar ve Hormon Replasman Tedavisi

Menopoz döneminde sıcak basması, gece terlemesi, uyku bozukluğu, vajinal kuruluk ve cinsel ilişkide ağrı günlük yaşamı belirgin biçimde etkileyebilir. Bu yakınmaların tedavisinde en etkili seçeneklerden biri menopozal hormon tedavisidir. Bu tedavi, halk arasında hormon replasman tedavisi (HRT) veya menopozda hormon tedavisi olarak da bilinir.

Son yıllarda “biyo eşdeğer hormon tedavisi”, “doğal hormon”, “kişiye özel hormon” ve “bioidentical hormon” ifadeleri de sık kullanılmaya başladı. Ancak bu kavramlar aynı şeyi anlatmaz. Özellikle ruhsatlı, standart dozlu biyoeş hormon preparatları ile eczanede kişiye özel hazırlanan ve yeterli kalite–güvenlik verisi bulunmayan hormon karışımlarını birbirinden ayırmak gerekir.

Bu sayfada menopozda hormon tedavisinin ne olduğunu, kimlere uygulanabileceğini, tedavide hangi hormonların kullanıldığını, olası fayda ve riskleri, biyoeş hormonların ne anlama geldiğini ve tedavi öncesinde hangi değerlendirmelerin yapılması gerektiğini anlatıyorum.

 Menopozal hormon tedavisi; özellikle sıcak basması, gece terlemesi ve menopozun genitoüriner belirtilerinde etkili bir tedavidir. Her kadın için gerekli ya da uygun değildir. Tedavinin içeriği, uygulama yolu, dozu ve süresi; yaş, menopozdan sonra geçen süre, rahmin bulunup bulunmaması, belirtiler ve kişisel riskler değerlendirilerek belirlenir.

Menopoz Nedir?

Menopoz, yumurtalık işlevlerinin azalmasına bağlı olarak adetlerin kalıcı biçimde sona ermesidir. Başka bir neden bulunmadığı hâlde 12 ay boyunca adet görülmemesi, doğal menopoz tanısını destekler. Menopozdan önce adet düzensizliklerinin ve hormonal dalgalanmaların yaşandığı döneme ise perimenopoz adı verilir.

Menopoz bir hastalık değildir. Bununla birlikte östrojen düzeyindeki azalma bazı kadınlarda yaşam kalitesini etkileyen belirtilere ve uzun dönemde kemik kaybına yol açabilir.

Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Sıcak basması ve gece terlemesi

• Uykuya dalma veya uykuyu sürdürme güçlüğü

• Çarpıntı hissi

• Duygu durum değişiklikleri

• Vajinal kuruluk, yanma ve kaşıntı

• Cinsel ilişkide ağrı

• İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma veya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları

• Eklem ve kas yakınmaları

• Cinsel istekte değişiklik

• Kemik yoğunluğunda azalma

Her kadında aynı belirti görülmez. Bu nedenle tedavi kararı yalnızca “menopoza girilmiş olması” üzerinden değil, yakınmaların şiddeti ve kadının kişisel sağlık özellikleri üzerinden verilir.

Menopozda Hormon Tedavisi Nedir?

Menopozal hormon tedavisi, azalan östrojenin ve gerekli durumlarda progesteron etkisinin ilaçlarla sağlanmasıdır. “Hormon replasman tedavisi” ifadesi yaygın olarak kullanılsa da güncel tıbbi dilde menopozal hormon tedavisi ifadesi daha açıklayıcıdır.

Tedavinin temel amacı hormon değerlerini gençlik dönemindeki belirli bir sayıya çıkarmak değil, kadının şikâyetlerini güvenli ve etkili biçimde azaltmaktır. Tedavi kan tahlilindeki tek bir değere göre değil; belirtiler, muayene bulguları, yaş, adet düzeni ve kişisel riskler birlikte değerlendirilerek planlanır.

Hormon Replasman Tedavisi Hangi Şikâyetlere İyi Gelir?

Sıcak basması ve gece terlemesi

Sistemik menopozal hormon tedavisi, orta ve şiddetli sıcak basması ile gece terlemelerinde en etkili tedavi seçeneklerinden biridir. Bu belirtilerin azalması uyku kalitesini, iş yaşamını ve gündelik işlevselliği de iyileştirebilir.

Vajinal kuruluk ve cinsel ilişkide ağrı

Menopoza bağlı vajinal kuruluk, yanma, tahriş ve cinsel ilişkide ağrı; menopozun genitoüriner sendromu kapsamında değerlendirilir. Yalnızca bu bölgeye ait yakınmalar varsa düşük doz vajinal östrojen gibi lokal tedaviler tercih edilebilir. Nemlendiriciler ve kayganlaştırıcılar da bazı kadınlarda yeterli olabilir.

Kemik kaybının azaltılması

Hormon tedavisi kullanım süresince kemik kaybını ve kırık riskini azaltabilir. Bununla birlikte yalnızca osteoporozdan korunmak amacıyla tedavi seçilecekse yaş, kırık riski ve hormon dışı alternatifler ayrıca değerlendirilmelidir.

Uyku ve yaşam kalitesi

Hormon tedavisi, özellikle gece terlemelerinin azalması üzerinden uyku kalitesini artırabilir. Her uyku, unutkanlık veya duygu durum yakınmasının nedeni menopoz değildir. Tiroid hastalıkları, anemi, depresyon, uyku apnesi ve kullanılan ilaçlar gibi diğer olasılıklar gerektiğinde araştırılmalıdır.

Menopozda Hangi Hormonlar Kullanılır?

Östrojen tedavisi

Östrojen; tablet, cilt bandı, jel, sprey veya vajinal preparat şeklinde uygulanabilir. Kullanım yolu kişisel risklere ve tedavi amacına göre seçilir.

Progesteron veya progestojen

Rahmi bulunan bir kadında sistemik östrojen tek başına kullanıldığında rahim iç tabakasında kalınlaşma ve endometrium kanseri riski artabilir. Bu nedenle rahmi olan kadınlarda, özel ve sınırlı istisnalar dışında, sistemik östrojen tedavisine endometriumu koruyan uygun bir progestojen eklenir.

Rahmi ameliyatla tamamen alınmış kadınlarda çoğunlukla yalnız östrojen kullanılabilir. Ancak endometriozis öyküsü veya ameliyatın kapsamı gibi özel durumlar tedavi seçimini değiştirebilir.

Vajinal östrojen

Düşük doz vajinal östrojen, esas olarak vajina ve alt idrar yollarındaki belirtiler için kullanılır. Sistemik emilimi kullanılan ürüne göre genellikle çok düşüktür. Standart düşük doz lokal uygulamalarda çoğu hastada ek progestojen gerekmez; açıklanamayan vajinal kanama gelişirse değerlendirme gerekir.

Testosteron

Testosteron, menopozdaki her kadına enerji veya gençleşme amacıyla verilmesi gereken bir hormon değildir. Uygun değerlendirmeden sonra, diğer nedenler dışlandığında ve menopoz sonrası belirgin cinsel istek azlığı sıkıntı oluşturduğunda bazı hastalarda düşünülebilir. Doz aşımı; akne, tüylenme, saç kaybı ve ses değişikliği gibi yan etkilere yol açabilir. Pellet veya kontrolsüz yüksek doz uygulamalardan kaçınmak gerekir.

Biyoeş Hormon Tedavisi Nedir?

İnternette “biyo eşdeğer hormon” ifadesi sık aransa da burada kastedilen kavram çoğunlukla biyoeş hormon veya İngilizce adıyla bioidentical hormone tedavisidir. “Biyoeşdeğerlik” ise farmakolojide iki ilacın vücutta benzer düzey ve etki oluşturmasını anlatan farklı bir kavramdır.

Biyoeş hormon, moleküler yapısı insan vücudunda üretilen hormona aynı olan hormondur. Örneğin 17-beta estradiol ve mikronize progesteron biyoeş hormonlardır. Bir ürünün biyoeş olması, onun otomatik olarak:

• Bitkisel veya tamamen doğal,

• Risksiz,

• Herkese uygun,

• Kanserden koruyucu,

• Kişiye özel hazırlanması gereken

bir tedavi olduğu anlamına gelmez.

Hammaddenin bitkisel bir kaynaktan elde edilmesi de son ürünün “bitkisel tedavi” olduğu anlamına gelmez. Etkin maddenin standart bir ilaç hâline gelebilmesi için laboratuvar işlemleri gerekir.

Ruhsatlı Biyoeş Hormon ile Kişiye Özel Karışım Aynı Şey mi?

Hayır. Bu ayrım tedavinin güvenliği açısından çok önemlidir.

Ruhsatlı ve standart biyoeş hormon preparatları

Bu ürünlerde etkin madde miktarı, saflık, üretim standardı, kullanım şekli ve ürün bilgisi düzenleyici süreçlerden geçer. Estradiol içeren bazı bant, jel veya tabletler ile mikronize progesteron içeren preparatlar bu grupta olabilir.

Eczanede kişiye özel hazırlanan bileşik hormonlar

Bazı merkezler tükürük veya kan testine göre değişen oranlarda östrojen, progesteron ve testosteron içeren krem, kapsül ya da pelletleri “kişiye özel doğal hormon” olarak sunabilir. Ancak bu karışımlar için doz tutarlılığı, emilim, etkinlik ve uzun dönem güvenlik verileri ruhsatlı ürünlerle aynı düzeyde olmayabilir.

ACOG ve diğer uzman kuruluşlar, ruhsatlı bir seçenek mevcutken rutin olarak kişiye özel bileşik biyoeş hormon tedavisini önermemektedir. Gerçek bir alerji veya piyasadaki ürünlerle karşılanamayan özel bir gereksinim varsa durum ayrıca değerlendirilebilir.

Tükürük Testiyle Kişiye Özel Hormon Ayarlanır mı?

Menopoz geçişinde hormon düzeyleri gün içinde ve günden güne dalgalanabilir. Tükürük hormon testlerinin, menopozal hormon tedavisi dozunu güvenilir biçimde belirlediğini gösteren yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle tedaviyi rutin tükürük testlerine göre ayarlamak önerilmez.

45 yaş üzerindeki tipik menopoz belirtilerinde çoğu zaman FSH veya estradiol testi de gerekli değildir. Erken menopoz şüphesi, adetleri etkileyen başka bir durum, hormonal ilaç kullanımı veya tanısal belirsizlik varsa kan testleri istenebilir.

Menopozda Hormon Tedavisi Kimler İçin Uygun Olabilir?

Tedavi özellikle şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Yaşam kalitesini bozan orta veya şiddetli sıcak basması ve gece terlemesi

• Menopoza bağlı vajinal ve üriner yakınmalar

• Erken menopoz veya primer over yetmezliği

• Kişisel özelliklere göre kemik kaybı açısından anlamlı risk

Genel olarak 60 yaşından genç veya menopoz başlangıcından sonraki ilk 10 yıl içinde olan, belirgin şikâyeti bulunan ve kontrendikasyonu olmayan kadınlarda yarar–risk dengesi daha elverişli olabilir. Bu bir reçete kuralı değildir; her hasta ayrı değerlendirilir.

40 yaşından önce gelişen primer over yetmezliğinde veya erken menopozda yaklaşım farklıdır. Bir engel yoksa doğal menopoz yaşına kadar hormon tedavisi, yalnızca belirtiler için değil kemik ve genel sağlık açısından da sıklıkla önerilir.

Hormon Tedavisi Kimlere Uygun Olmayabilir?

Aşağıdaki durumlarda sistemik hormon tedavisi uygun olmayabilir veya ilgili uzmanlıklarla ayrıntılı değerlendirme gerektirebilir:

• Açıklanamayan vajinal kanama

• Meme kanseri veya östrojene duyarlı bazı kanserlerin kişisel öyküsü

• Aktif ya da geçirilmiş venöz tromboemboli

• İnme, kalp krizi veya belirgin damar hastalığı öyküsü

• Aktif ciddi karaciğer hastalığı

• İlacın etkin maddesine karşı ciddi alerji

Ailede meme kanseri bulunması tek başına otomatik yasak anlamına gelmez. Aynı şekilde migren, hipertansiyon, obezite, safra kesesi hastalığı veya sigara kullanımı da herkeste aynı kararı doğurmaz; uygulama yolu ve alternatifler bu risklere göre seçilir.

Hormon Tedavisinin Riskleri Nelerdir?

Risk tek bir sayı değildir. Kullanılan hormonun türü, östrojenin ağızdan mı ciltten mi verildiği, progestojen seçimi, doz, kullanım süresi, yaş ve tedavinin başlandığı zaman riski etkiler.

Meme kanseri

Östrojen ile progestojenin birlikte kullanıldığı sistemik tedavide meme kanseri riski kullanım süresiyle birlikte bir miktar artabilir. Yalnız östrojen kullanılan, rahmi alınmış kadınlara ait veriler farklıdır. Bu nedenle “bütün hormonlar meme kanseri yapar” veya “biyoeş hormonlarda hiç risk yoktur” ifadeleri doğru değildir.

Pıhtı ve inme

Ağızdan alınan östrojen, venöz pıhtı riskini artırabilir. Cilt yoluyla kullanılan estradiolün pıhtılaşma üzerindeki etkisi genellikle daha düşüktür ve riskli özellikleri bulunan bazı hastalarda tercih edilebilir. Buna rağmen hiçbir uygulama yolu kişisel değerlendirme gereğini ortadan kaldırmaz.

Rahim iç tabakası

Rahmi olan kadında sistemik östrojenin yeterli progestojen koruması olmadan kullanılması endometrial hiperplazi ve kanser riskini artırır. “Doğal progesteronlu krem” adıyla satılan kontrolsüz ürünlerin yeterli endometrium koruması sağladığı varsayılamaz.

Safra kesesi ve diğer etkiler

Özellikle oral hormon tedavisi safra kesesi hastalığı riskini artırabilir. Tedavinin ilk aylarında meme hassasiyeti, şişkinlik, lekelenme veya kanama görülebilir. Devam eden, yoğunlaşan ya da tedavi sonrasında yeni başlayan kanama mutlaka değerlendirilmelidir.

FDA’nın Uyarı Değişikliği “Hormonlar Tamamen Risksiz” Anlamına mı Geliyor?

Hayır. ABD Gıda ve İlaç Dairesi 2025 yılında menopozal hormon ürünlerinin etiketlerindeki bazı geniş kapsamlı kutulu uyarıların kaldırılmasına yönelik değişiklik başlattı. Ancak endometrium kanseriyle ilgili uyarı korunmuştur ve tedavinin kişiye özel yarar–risk değerlendirmesi hâlâ gereklidir. Düzenleyici etiket değişikliği, bütün hormon türlerinin ve bütün hastaların aynı riske sahip olduğu anlamına gelmez.

Bu nedenle karar, sosyal medyadaki “hormonlar mucizedir” veya “hormonlar kesinlikle tehlikelidir” şeklindeki iki uç söyleme göre değil, klinik değerlendirmeye göre verilmelidir.

Ağızdan Tablet mi, Bant veya Jel mi?

Tek bir uygulama şekli herkes için en iyi değildir.

Tedavinin siklik veya sürekli verilmesi; adet durumu, son adet tarihi, kanama tercihi ve kullanılan hormonlara göre belirlenir. Perimenopozda başlanan bazı şemalarda düzenli çekilme kanaması görülebilir. Menopoz sonrası sürekli kombine şemalarda amaç zamanla kanamasız bir düzen sağlamaktır.

Hormon Tedavisine Başlamadan Önce Hangi Kontroller Yapılır?

Ankara’da menopoz ve hormon tedavisi değerlendirmesinde ilk basamak ayrıntılı görüşmedir. Şu bilgiler tedavi kararını doğrudan etkiler:

• Son adet tarihi ve kanama düzeni

• Sıcak basması, gece terlemesi ve genitoüriner yakınmalar

• Meme, yumurtalık, rahim ve kolon kanseri açısından kişisel ve aile öyküsü

• Pıhtı, inme, kalp hastalığı ve migren öyküsü

• Sigara, tansiyon, kilo ve kullanılan ilaçlar

• Rahmin bulunup bulunmaması

• Endometriozis veya açıklanamayan kanama öyküsü

Gerektiğinde jinekolojik muayene, tansiyon ve vücut ölçümleri yapılır. Ulusal programa ve kişisel riske uygun meme ve rahim ağzı taramalarının güncel olup olmadığı kontrol edilir. Her hastaya rutin ultrason, hormon paneli, pıhtılaşma testi veya tümör belirteci istemek doğru değildir. Kemik yoğunluğu ölçümü ise yaş ve kırık riskine göre planlanır.

Tedavi Ne Kadar Sürer?

Herkes için geçerli kesin bir üst süre yoktur. Amaç etkili olan en düşük uygun dozla, düzenli kontroller altında tedaviyi sürdürmektir. Süre; belirtilerin devamı, tedavinin faydası, yeni gelişen riskler ve hastanın tercihi birlikte değerlendirilerek belirlenir.

Tedavi genellikle ilk aylarda yanıt ve yan etkiler açısından kontrol edilir, ardından en az yılda bir yeniden değerlendirilir. Yalnızca takvim yaşı nedeniyle tedaviyi otomatik olarak kesmek doğru değildir; 60–65 yaş sonrasında devam kararı daha dikkatli ve bireysel verilmelidir.

Hormonlar aniden veya doz azaltılarak bırakılabilir. Her iki yaklaşımda da belirtiler tekrarlayabilir. Bırakma yöntemi kişisel tercihe ve klinik duruma göre seçilir.

Hormon Tedavisi Kilo Aldırır mı?

Menopoz döneminde yaşlanma, kas kütlesindeki azalma, uyku bozukluğu ve yaşam tarzı değişiklikleri kilo artışına katkıda bulunabilir. Standart menopozal hormon tedavisinin tek başına belirgin kilo artışına neden olduğu gösterilmemiştir. İlk dönemde sıvı tutulumu veya şişkinlik hissi oluşabilir.

Tedavi kilo verme ilacı değildir. Beslenme, direnç egzersizi, aerobik aktivite, yeterli uyku ve metabolik risklerin değerlendirilmesi menopoz bakımının parçasıdır.

Hormon Tedavisi Doğum Kontrolü Sağlar mı?

Hayır. Menopozal hormon tedavisi gebeliği önleyen bir yöntem değildir. Perimenopoz döneminde gebelik ihtimali devam edebileceği için uygun korunma ayrıca planlanmalıdır. Kombine hormonal doğum kontrol yöntemleri ile menopozal hormon tedavisi aynı tedavi değildir.

Hormon Kullanmadan Menopoz Belirtileri Tedavi Edilebilir mi?

Evet. Hormon tedavisi uygun olmayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda belirtilere göre hormon dışı seçenekler değerlendirilebilir:

• Menopoza özgü bilişsel davranışçı terapi

• Bazı SSRI veya SNRI grubu ilaçlar

• Gabapentin

• Uygun ülkelerde ve uygun hastalarda nörokinin-3 reseptör antagonistleri

• Vajinal nemlendiriciler ve ilişki sırasında kayganlaştırıcılar

• Uyku, sigara, alkol, egzersiz ve sıcak basması tetikleyicilerine yönelik düzenlemeler

Bitkisel ürünler “doğal” oldukları için otomatik olarak güvenli kabul edilmemelidir. Etkinlikleri değişken olabilir; başka ilaçlarla etkileşebilir veya hormon duyarlı hastalıklarda sakınca oluşturabilir.

Ankara’da Menopozda Hormon Tedavisi Nasıl Planlanır?

Ankara’da menopoz şikâyetleri nedeniyle başvuran bir kadında hedef yalnızca reçete yazmak değildir. Öncelikle şikâyetin gerçekten menopozla ilişkisi değerlendirilir. Ardından rahmin durumu, kanama öyküsü, meme taramaları, kalp–damar ve pıhtı riski gözden geçirilir.

Uygun hastada ruhsatlı ve standardize bir tedavi seçilir; doz ve uygulama yolu kişiye göre belirlenir. Takipte belirtilerin ne kadar azaldığı, kanama düzeni, yan etkiler ve yeni gelişen sağlık sorunları değerlendirilir. Böylece tedavi, ilk reçeteden sonra kontrolsüz biçimde devam eden sabit bir uygulama olmaktan çıkar ve hastanın değişen gereksinimlerine göre güncellenir.

Sık Sorulan Sorular

Menopozda hormon tedavisi tehlikeli midir?

Hormon tedavisinin fayda ve riskleri vardır. Risk; kadının yaşı, menopozdan sonra geçen süre, tıbbi öyküsü, kullanılan hormon ve uygulama yoluna göre değişir. Uygun hasta seçimi ve düzenli takip önemlidir.

Biyoeş hormon tamamen doğal ve risksiz midir?

Hayır. Biyoeş, hormonun moleküler yapısının insan hormonuyla aynı olduğunu anlatır. Risk bulunmadığını göstermez. Ruhsatlı biyoeş preparatlar ile standardizasyonu sınırlı kişiye özel karışımlar aynı değildir.

Rahmi olan kadın yalnız östrojen kullanabilir mi?

Sistemik östrojen kullanan ve rahmi bulunan kadınlarda çoğunlukla endometriumu koruyacak bir progestojen gerekir. Düşük doz vajinal östrojen bu açıdan farklı değerlendirilir.

Hormon tedavisine başlamadan hormon testi gerekir mi?

45 yaş üzerindeki tipik menopoz tablosunda çoğu zaman gerekmez. Erken menopoz, adet düzenini etkileyen başka hastalıklar veya tanısal belirsizlik varsa test istenebilir.

Hormon tedavisi ne zaman etki eder?

Sıcak basması ve gece terlemesinde düzelme genellikle ilk haftalarda başlar; tam yanıt daha uzun sürebilir. Yetersiz yanıt varsa tanı, düzenli kullanım, doz ve uygulama yolu yeniden değerlendirilir.

Hormon tedavisi meme kanseri yapar mı?

Risk tedavi türü ve süresine göre değişir. Kombine sistemik tedavide kullanım süresiyle ilişkili küçük bir risk artışı olabilir. Kişisel meme kanseri öyküsü bulunan hastalarda sistemik tedavi özel değerlendirme gerektirir.

Vajinal östrojen ile sistemik hormon aynı mıdır?

Hayır. Düşük doz vajinal tedavi esas olarak lokal belirtileri hedefler ve sistemik emilimi genellikle düşüktür. Sistemik hormon ise sıcak basması gibi tüm vücudu etkileyen belirtilerde kullanılır.

Menopozda hormon tedavisi herkese verilir mi?

Hayır. Tedavi, şikâyeti olmayan her kadına yaşlanmayı önlemek amacıyla rutin verilmez. Belirtiler, sağlık öyküsü, kişisel risk ve tercihler birlikte değerlendirilir.

Sonuç

Menopozda hormon tedavisi, doğru hastada ve doğru yöntemle kullanıldığında sıcak basması, gece terlemesi ve genitoüriner yakınmalarda belirgin yarar sağlayabilir. Ancak “doğal”, “biyoeş” veya “kişiye özel” ifadeleri bir ürünün kendiliğinden güvenli olduğunu göstermez.

En güvenli yaklaşım; ruhsatlı ve standardize preparatları tercih etmek, rahmi olan hastada endometrium korumasını ihmal etmemek, uygulama yolunu kişisel risklere göre seçmek ve tedaviyi düzenli aralıklarla yeniden değerlendirmektir.

Tıbbi bilgilendirme notu: Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır. Tanı veya kişiye özel tedavi önerisi yerine geçmez. Açıklanamayan vajinal kanama, göğüs ağrısı, ani nefes darlığı, tek taraflı bacak şişliği ya da nörolojik belirti varsa gecikmeden sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.

1. NICE. Menopause: identification and management (NG23), güncellenmiş kılavuz.

2. The North American Menopause Society. The 2022 Hormone Therapy Position Statement. Menopause. 2022;29(7):767–794.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Compounded Bioidentical Menopausal Hormone Therapy. Clinical Consensus No. 6, 2023.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Hormone Therapy for Menopause. Hasta bilgilendirmesi.

5. U.S. Food and Drug Administration. Removing Black Box Warnings for Hormone Replacement Therapy, 10 Kasım 2025.

6. National Library of Medicine, MedlinePlus. Menopause.

smear testi

Bu sayfa, Kadın Doğum 2026 yılı rehberleri baz alınarak güncellenmiştir.